Navn: CPR nr:
Operation: Vægt:
Barnet må ikke have neglelak på fingrene og tæerne
Barnet må ikke have strømpebukser.
Forældrene skal spise morgenmad
| JA | NEJ | |
| Er barnet sund og rask? | ||
| Er barnet fastende i 6 timer? | ||
| Får barnet medicin til dagligt? | ||
| - Hvis JA, har barnet taget sin astmaspray/epilepsimedicin som vanligt? | ||
| Har barn allergier? | ||
| Har det været problemer med bedøvelse før? | ||
| Lider barnet af astma? | ||
| Lider barnet af sukkersyge? | ||
| Lider barnet af hjertesygdom? | ||
| Lider barnet af blodmangel? | ||
Redigeret feb. 2022, PB